阴道分娩产后出血列线图预测模型的构建及验证

本文是一篇护理论文，本研究纳入12项危险因素：胎盘早剥、球拍状/帆状胎盘、辅助生殖、先兆流产、放置普贝生、子宫手术史、会阴侧切、wbc计数、hgb计数、plt计数、羊水指数、新生儿体重，建立了阴道分娩产后出血列线图预测模型。
1 引言
1.1 产后出血的流行病学特点

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2015年，全球约有8万名产妇死于产后出血（postpartum hemorrhage，pph）。据估计，全球产后出血的总发病率为6%-11%，严重产后出血的发病率为1%-3%，各区域呈上升趋势。加拿大2001年到2009年间，产后出血的在阴道分娩和剖宫产发生率分别从6.0%上升至7.9%，从1.4%上升至2.7%。美国的一项全国性的研究也显示，自2010年至2014年，产后出血的发生率从2.9%上升到3.2%。一项我国的多中心回顾性研究表明，2015-2016年，产后出血的死因构成比从8.5%升至23.5%，2017年则达到29.0%。产后出血发生率在阴道分娩和剖宫产人群分别为15.4%和3.3%。而山西省进行的一项研究显示，127145名产妇中产后出血率为2.88%。客观测量和随机对照试验的前提下，产后出血的发生率在非洲和亚洲等低资源国家较高，由于数据缺失或失血量估计不准确等原因，产后出血的实际发病率可能比报道的要高得多。
产后出血的死亡率也存在很大的地区差异。世界范围内，产后出血占29.3%的产妇死因比例和26.7%的不良妊娠结局比例。在发展中国家，产后出血仍是孕妇死亡的首要原因；在发达国家，产后出血已跌至产妇直接死亡原因的第二位或第三位，排在妊娠期高血压和血栓栓塞后。在发达国家，产后出血占9.3%的产妇死亡原因；而在发展中国家，产后出血则占据了45.7%的产科死亡原因。我国地区之间孕产妇死亡率控制也不平衡，西部地区是东部地区的2.6倍。如甘肃省2014年的孕产妇死亡率降低至19.47/10万，已达到《中国妇女发展纲要2011~2020年》提出的20/10万，但与东部发达地区的12.5/10万相比还有较大差距。一级及二级医院收治的危重孕产妇占54%，故应重视二级以下医疗机构产后出血的防治工作。2015年的《中国统计年鉴》数据表明，城市乡村差异显著，城市的产后出血发生率为21.2%，农村地区则高达28.3%。
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1.2 产后出血风险评估现状
1.2.1 出血量的估算
①主观估算法（estimated blood loss，ebl）
主观估算法：视觉观察失血浸染物的面积、深度和集血器中血液的方法，很大程度上取决于医生的临床经验，单一使用目测法误诊率高达65.4%。buckland和homer报告，相比中单、治疗巾等浸染物，弯盘、小容器视觉辅助工具能更准确地估计出血量。zuckerwise发明了血液图像袖珍法，含6种产科常用浸染物材料，将其对比图像卡估算出血量，准确性显著提高。merlin提出采用烧伤面积手掌法估算出血量，以评估者拳头为单位换算血液面积的量。wilcox发明了saphe（产后出血紧急信号）垫，垫子上的每一方格能吸收50ml的血液，此法目测估计的失血量与实际失血量高度相关。
②定量计算法（quantitative blood loss，qbl）
客观测量法：容积法：胎儿娩出后，立即将聚血器或集血测量袋置于产妇臀下，按刻度读数计算失血量；称重法：称取产妇分娩前后所用敷料、纱布垫、会阴垫、中单等重量之差，按血液比重1.05换算成毫升，临床上目前多将称重法和容积法结合使用。客观测量法是目前能够反映失血量的可靠方法，但流程冗杂易增加临床负担，且羊水的混杂等也会造成计算误差。 比色法：可量化浸染物上的血红蛋白含量，其优点在于测量时充分考虑到非血液系统污染造成的影响。triton,一种新型移动监测系统，通过后台测量手术海绵吸收的血红蛋白损失量，浸血的手术海绵图像被捕获并传送到远程服务器，继而通过特征提取技术计算失血量，被认为是比称重法更准确的测量方法。
hb测定法：hb水平每下降10g/l，大约失血量400-500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，hb水平常不能准确反映出实际出血量；红细胞压积（hct）间接反映红细胞体积和数量，急性失血短时间内hct值变化不明显，故以此判断失血量亦存在滞后性。此外还有研究者将碱性正铁血红蛋白比色法、图像光谱分析法作为pph量计算的金标准，但因其算法复杂、使用成本高、价格昂贵等限制了临床大规模使用。
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2材料与方法
2.1 研究对象的选择及分组
2.1.1 研究对象
本研究纳入2018年1月-2021年5月就诊或转诊于郑州大学第三附属医院的阴道分娩产妇，其中包括首次或多次阴道分娩产妇和剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean, vbac）产妇。本研究经过郑州大学第三附属医院伦理委员会的批准实施，本研究为病例对照研究，故伦理委员会豁免知情同意。（伦理审批号：2020-135-01）
2.1.2 分组
样本量计算：在计算样本量时，遵循构建预测模型的最大建模原则，该原则基于probast预测模型报告规范，对回归系数进行无偏差估计。样本量n=(n*10)/i。其中，n=纳入模型变量数目，i=不良结局事件发生率，在此指产后出血发生率。在文献综述的基础上，本文按i=6%，拟纳入n=10～15个变量进入预测回归模型，最终建模组至少需要n=1666～2500例样本量。按照建模组样本量：验证组样本量=7:3的比例进行分组。
2.1.3 纳入标准及排除标准
纳入标准：①待产和分娩记录完整（缺失值＜30%）；②分娩前实验室检查和影像学检查资料完整（缺失值＜30%）；③入院记录和出院记录资料完整（缺失值＜30%）；④分娩方式为阴道分娩。
排除标准：①分娩前合并凝血功能障碍或血液系统疾病等内科疾病；严重肝脏疾病；肿瘤疾病（如造血功能障碍者等）；②孕周＜28周；③病历资料不完整；④孕产妇分娩前死亡；胎死宫内；⑤新生儿体重<500g；⑥晚期产后出血及延迟性产后出血；⑦自发性流产；⑧剖宫产。
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2.2 临床资料的收集
根据资料收集的内容和目的组建研究团队，团队人员包括：1位主任护师， 2位产科护士，2位妇产科护理研究方向硕士研究生，团队成员均从事妇产科护理工作，具有丰富的相关领域专业知识和经验。具体分工：主任护师负责总体课题设计和规划等，2名硕士研究生全程参与选题、阅读文献并综述、查找并记录电子病历信息、数据分析和结果解读、论文撰写，实行双人录入并反复核对从而确保资料的一致性，避免偏倚。2位临床护士负责课题研究期间各方面的临床协调指导工作。
基于前文提到的文献综述和临床适用性设计产后出血病例信息资料收集表。采集的病例信息资料包括：此次妊娠期信息和此次妊娠分娩期信息44个、结局相关信息3个。
2.2.1 此次妊娠期信息（22个）
年龄、是否规律产检、是否先兆流产、是否阴道流液、孕期体重增加值（kg）、子宫手术史、孕次、产次、流产次数、羊水指数、胎盘信息（是否前置胎盘、胎盘粘连、球拍状/帆状胎盘）、妊娠并发症（是否妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病）、妊娠合并症（是否妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并甲减）、是否辅助生殖、是否双胎、是否瘢痕子宫、是否纵膈子宫、是否rh阴性血。
2.2.2 此次妊娠分娩期信息（22个）
分娩时孕周、是否放置普贝生、胎膜破裂时间、羊水污染程度、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、胎方位、是否胎头吸引、清宫术、会阴侧切、宫颈裂伤、是否人工剥离胎盘、胎盘是否完整、是否胎盘早剥、是否急性绒毛膜羊膜炎、新生儿体重、脐绕颈周数、是否b族链球菌感染、wbc值（产前）、hgb值（产前）、plt值（产前）。
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3 结果
3.1 建模组和验证组产妇基本人口学特征
3.1.1 建模组产妇基本人口学特征

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3.1.2 验证组产妇基本人口学特征

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4 讨论
4.1 阴道分娩产后出血危险因素分析
本研究建立的模型预测主要集中在待产和一二产程时限内，因此我们纳入了相同时间段内可获得的临床变量。多因素回归分析结果显示，先兆流产、子宫手术史、羊水指数、球拍状/帆状胎盘、辅助生殖、引产、新生儿体重、胎盘早剥、会阴侧切、产前wbc、产前hgb、产前plt是阴道分娩产后出血的独立危险因素。除产前wbc外，其他各危险因素在既往研究中都有广泛提及，与本研究结果较为一致。
①胎盘早剥（or=11.169）
胎盘早剥是产后出血最常见的原因，胎盘早剥的诊断以腹痛、阴道出血等临床症状为依据，约35%的早剥伴有隐性出血。另一项以分娩方式报告结果的研究发现，在胎盘早剥人群中，阴道分娩的输血风险估计值（or：14.4）显著高于剖宫产（or：3.1）。胎盘早剥导致产后出血的病因尚不明确，但一种假设认为，由于滋养层绒毛的继发性侵袭失败而累及胎盘及血管异常。胎盘异常、血管畸形及脆性增加易形成血肿，从而导致出血。
②球拍状/帆状胎盘（or=4.495）
帆状胎盘和球拍状胎盘在单胎妊娠的发生率分别为1.5%和6.3%，且这两种情况都与不良妊娠风险增加有关。一项研究表明，帆状胎盘产妇人工剥离胎盘的风险增加了5倍，清宫术风险增加了3倍，产后出血风险增加了2倍。脐带帆状附着引起产后出血的机制可能是：脐血管功能的异常影响胎儿和胎盘的生长，且导致胎盘剥离过程延长或停滞，增加了胎盘相关并发症的风险，从而导致过量失血。

4.2该列线图模型较以往研究具有一定的创新性

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4.3 该列线图模型具有一定的科学性和临床意义

护理论文参考

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5 结论
1、本研究纳入12项危险因素：胎盘早剥、球拍状/帆状胎盘、辅助生殖、先兆流产、放置普贝生、子宫手术史、会阴侧切、wbc计数、hgb计数、plt计数、羊水指数、新生儿体重，建立了阴道分娩产后出血列线图预测模型。
2、该阴道分娩产后出血列线图模型，经内部验证和外部验证，auc均大于0.75，区分度良好；校准曲线接近45°，校准度良好；dca曲线位于zero上方，有一定临床决策价值，助产士能够直观，有效，形象地预测阴道分娩孕妇产后出血的风险，为临床工作提供一定的参考。
参考文献（略）

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