护理研究开题报告——以临床路径应用于心肌梗死PCI

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1.1研究背景

冠状动脉血供中断或急剧减少造成心肌严重持久缺血而坏死，引发急性心肌梗死（ami）[1]。

ami起病急、变化快，具有极高的病死率。所以，治疗ami 的主要目的是在最短时间内抢救受损心肌，恢复梗死冠脉的血流量[2]。目前临床主要治疗 ami 的手段是经皮管状动脉介入治疗（pci），pci 能够迅速再通闭塞的冠脉血管[3]。

冠心病介入治疗（pci）中经皮冠状动脉腔内成形术(ptca)是目前治疗冠心病的有效方法之一，以其创伤小，疗效显著等特点已成为急性心肌梗死再灌注治疗的重要手段，挽救了许多濒危患者，使更多的心肌梗死患者受益。[4]急性心肌梗死患者介入治疗的围手术期护理直接影响到手术的成功，是减少并发症及提高抢救成功率的关键。[5] 

1.2研究意义

通过急性心肌梗死患者介入治疗围手术期进行护理，可以提高医疗护理质量，增加患者满意度，减少住院时间，降低医疗费用。急性心肌梗死患者介入治疗围手术期应用临床护理路径既为医务人员建立了系统的护理规范，又能提高工作效率，降低成本，最大限度地满足患者需求，提高了急性心肌梗死的治愈率。

临床路径（cp）是一种优化、简化、和增效的管理，作为一种标准化诊疗护理模式，有力地抑制医疗费用增长，有效地促进医疗、护理水平的提高。临床路径的应用受到越来越多的关注，但它的开发和临床应用在我国尚未成熟。探索符合我国国情的临床路径实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力，具有十分现实的和重要的意义。2008年我院开始初步制定并实施临床护理路径策略，参考国内外临床路径的实施方法，结合本院的实际情况，我们制定了针对ami后行介入治疗患者围手术期的临床护理路径(cnp)方法，对ami患者介入治疗围手术期进行护理。[6]

周佩探讨急诊经皮冠状动脉介入术（pci）治疗急性心肌梗死（ami）采用护理干预的效果，随机分为两组。对照组行传统常规护理，在此基础上，观察组行护理干预，比较两组负性情绪、护理满意度及并发症发生状况。结果术后 2d，观察组 sds、sas 评分比对照组低，差异有统计学意义（＜0.05）。护理后，观察组并发症发生率（15.00%）比对照组（37.50%）低，差异有统计学意义（＜0.05）。结论给予急诊 pci 治疗的 ami 患者护理干预，可缓解患者负性情绪，降低并发症发生率。[7]

田丽提出临床护理途径是由医护人员合作为患者指定的护理管理模式，它是以时间为顺序制定护理流程，能够详细描述出所有检查。治疗及出院的具体时间，促进护理工作有计划、有预见性的进行，能够指导护士主动地工作，并能够使病人主动参与到护理过程中。[8]

徐翠荣将临床路径和护理程序融合并制定了ami急症pci术cnp表

制定出相应时间的护理评估要点、常见护理诊断、护理措施等内容，其中护理措施分为饮食、休息与活动、综合护理、健康教育、配合检查、其他共6个部分。将cnp应用于ami急症pci患者的整体护理 中，结果提高了护理工作效率和护理质量，护士更加熟悉所负责患者的病情，减少了术后并发症的发生．未发生护理不良事件，患者对健康教育知晓率升高了8．6％，对护理满意度提升了6．3％。cnp和整体护理均为自西方引进的先进的临床工作模式，临床实践显示此两种模式各有其优势和局限i生。我们将cnp和整体护理两者联合应用于 ami行急症 pci患者的护理中，达到了优势互补。cnp以高度优化的工作流程框架、简化的文件书 写、标准化的护理方法确保整体护理中护理程序的 有效实施，避免了护士由于工作繁忙或个人能力不 足而对患者的护理造成遗漏或疏忽，符合当前优 质护理精神；而护理程序以整体护理观为指导，避 免了护士单纯执行cnp的机械性和思维局限．引导 护士实时评估患者，准确识别变异问题，加快护士 临床思维的养成，尤其适于低年资护士，值得在临 床护理中推广使用。[9]

林俊雄强调临床护理路径能有 效降低住 院 日，节省 医疗 费用 ，降低并 发症发生 急性心肌梗死由于其发病急、并发症多、临床过程凶 险 、病死率高 ，因此是急诊急救中的棘手问题_4]。急诊介入是 目 前急性心肌梗死 的一种标 准治疗方法 ，能够 更迅速更持 久的开 通梗死动脉，挽救濒死心肌 ，改善 预后[5]。但 如果 护理不 当、健 康指导不 到位 ，出现出血 、皮下血肿 、迷走神经反射 、心功能不全 等并发症，不仅增加了病人的痛苦，延长住院天数，也增加病人 的经济负担。系统 的术前 、术后教育和详细 、具体 的指导是重要 且有效的护理手段，能够减轻焦虑，保证手术成功，降低并发症。 临床护理路径在缩短住院天数、降低住院费用方面主要体现在 密切的观察 、精 心 、细致 的护理降低 了并 发症 的数量 ，缩短 了因 并发症而延长的非必需住院天数，从而也降低了住院费用。l临 床护理路径 的开展 为急性心肌梗死的护理开辟了一种标 准化流 程 ，不仅病人得到了优质的护理 ，而且节省 了医疗资源。[10]

王海荣，郑淑梅，杨秀兰等指出临床护理路径有利于减少差错和纠纷

通过提高病人和护理人 员满意度 cnp中护理人员 主动 向病人讲解有关 问题 和内容 ， 把具体的服务项 目细化 到住院 的每 一天 ，对提供 的服务项 目进行定质 、定量 、定 时、定人 ，既减少 了不 必要 的、重复性 的护理行 为 ，又使护理人员与病人之 间形 成主动 护理与主动 参与相结合的护理工作模 式。cnp的实施 ，使护理人员从过 去盲 目的执行 医嘱 、随意性 的护理 、机械性 的治疗转变为有计划 、预见性 、科 学 性、标准的工作流程，提高了工作效率，减少并发症和护理差错 

的发生e 。也使病人积极 、主动地参与到治疗疾病 的过程 中，对 医疗、护理措施的落实进行监督，从而杜绝了由于遗忘或个人疏 忽造成的护理差错 ，也使护理人员尽早 发现病人 的病情变化 ，以 减少并发症 ，避免医疗护理事故和差错的发生 ，减少医 、护 、患之 间 的纠纷 ，确保 医疗护理 工作顺 利进行 。护理人 员按照路径 表提示进行护理，并在路径上对病人需要的已执行的内容打钩并 签名 ，护理计划 、护理实施 与评 价一 目了然 ，从而缩短 了护士大 量的书写记录时间 ，将她们从繁重的文书工作中解脱 出来 ，提高 工作效率 ，在不增 加护士工作量 的同时 ，侧 重健康教育 的实施 ， 把时间还给病人 ，真正体现 了“一切以病人 为中心”的服务宗 旨 ， 在提高病人满意度的 同时 ，也 提高 了护理 人员 的满 意度 。应用 cnp对 急性心肌梗死 介入 治疗 的病人进 行有计 划 、时限性 、针 对性的护理 ，医护人员在 完成各项 工作的 同时评价治疗 护理效 果，使治疗护理行为更高效和规范。[11]

张春来，刘长青等提出临床护理路径提高病 人健康 教育知 晓率

 随着 医学模式 的改变 ，病 人不仅需要高超 的医术 ，舒适的环境 ，更需要被 理解 、 被关心 、被 尊重。实施 临床护理路 径 ，护 理人员通 过细心 观察 、 精心护理 、主动 关心 、尊重 病人 ，在疾 病恢复 的不 同时期系统讲 解相关知识 ，加 大健康教育 的力度满足其知识需求 ，帮助病人立 良好 的生 活方式 ，保证 病人在 整个住院期 间均受到护理 人员 耐心细致的健 康指 导 ，让病人 受 到护士 多方 面的照料 和关心 。 病人在得到精心 的治疗护理外 ，还学到 了疾病 的发 生、发展 、预 防 、保 健 、自我护 理等知识 ，本 实验发现 实验组 病人在 疾病 、药 物 、自我防护 、饮食 知识的掌握情况 均高于对照组 ，改善病人 的 生存质量。[12]

刘峻兰等提出临床护理路径实施过程 中存 在的问题 

 临床护理路 径的 实施在很大程度 上受 到医疗 路径 的制 约 ，好 的临床护理路 径必 须有完善的临床 医疗路径为基础 。临床护 理路径提供 了标准的 护理流程，利于工作的完成，使护理模式局限于“责任制”，这与 提倡的“整体护理”相背，进入护理路径的病例诊疗过程中随时 可能出现“变异”，如果缺乏与病人 沟通容易 引发 医患矛盾 。临 床护理路径的实施易使护理人员遵循一种特定模式针对该病种 进行护理 ，容易 固守经验 而缺乏创新 。由于急性心肌梗 死介入 治疗病人进入护理路径 的诊疗过程 中，病人 病情 的转 归与变化 是不可预测的，过于详细的“临床路径”反而会制约临床的分析 和判断 ，耽误病情诊断 ，甚至引发医疗纠纷。[13]

综上所述,采用cnp对患者进行系统而有计划的整体护理,能够明显提高医疗护理质量及护理人员的工作效率,能够减少患者住院时间及住院费用,减少术后并发症,提高患者满意度,使医患关系更加和谐,值得在临床上推广应用.临床护理路径作 为一种管理模 式在整体 护理的基础上 ，把 医疗 、护理项 目纳入持续改进的质量管理 中，因而更具有科学性 和系统性，是整体护理的深入。通过建立和实施临床护理路径 ， 可 以规范临床诊 疗行 为 ，提 高病 人满 意和健 康知 识知 晓率 真正实现“以病人为 中心”和“以人为本 ”的新型医疗 原则 。

探讨临床路径在急性心肌梗死（ami）经皮冠状动脉介入(pci)治疗中的应用效果

收集我院心血管科收治的80例急性心肌梗死患者，所有患者均行冠心病介入治疗（pci）。对照组患者采用pci常规治疗护理方法，实验组患者采用临床路径方法进行治疗护理，即根据pci患者病情制订临床护理路径图，由经过统一培训的责任护士从入院到出院全程负责，有计划、有组织地对患者实施治疗及健康指导和护理。 

4.1 科研设计类型

属于实验性研究

4.2  研究对象

本研究收集我院心血管科2020.1～2020.5收治的80例急性心肌梗死患者，所有患者均行择期pci术(ptca+支架置入术)。介入途径均采用股动脉穿刺。两组患者均置入国产火鸟支架(firebird)，导管和导丝使用美国进口导管(cordis)及美国进口导丝(bmw)。ami的诊断参照世界卫生组织（who）的诊断标准：①缺血性胸部不适病史，患者平时有冠心病或心绞痛史，本次发生无其它原因可解释的胸骨后或心前区剧烈疼痛；②心电图改变：多次心电图检查有特征性或动态演进性变化；③血清心脏标志物变化：出现序列性心肌酶学变化。排除标准：合并肾脏疾病、肺心病、心包疾病及心脏其它疾病者除外。

4.2.1  总体

急性心肌梗死介入治疗患者

4.2.2  样本

临床路径组(实验组)均采用制定好的临床护理路径表进行护理，男27例，女13例，年龄40～79岁，平均60.1±11.0岁。经统计学检验两组患者在性别、年龄、病情等方面均无统计学差异，具有均衡可比性。

4.2.3  分组方法

将2019.1～2019.6收治的80例急性心肌梗死介入治疗患者由护士编号随机分为常规护理组（对照组）和临床路径组（实验组）。常规护理组（对照组）采用传统的护理方法按常规医嘱进行护理，无时间限制，随时进行护理活动，其中男25例，女15例，年龄42～76岁，平均59.2±9.6岁。

4.3  研究场所：急诊抢救室

4.4  干预方案

心理干预前及干预后分别采用焦虑自评量表(sas)及抑郁自评量表(sds)评价患者焦虑及抑郁情绪。采用sds和sas在患者手术前后行两次评定，用自制的调查表，对两组患者焦虑、抑郁情况进行比较。

4.5  研究工具

1.急性心肌梗死患者介入治疗围手术期临床护理路径表（见附录1）

2.焦虑自评量表(sas)（见附录2）

3.抑郁自评量表（sds）（见附录3）

4.6  资料收集方法和步骤 

收集我院心血管科收治的80例急性心肌梗死患者，所有患者均行冠心病介入治疗（pci）。对照组患者采用pci常规治疗护理方法，实验组患者采用临床路径方法进行治疗护理，即根据pci患者病情制订临床护理路径图，由经过统一培训的责任护士从入院到出院全程负责，有计划、有组织地对患者实施治疗及健康指导和护理，按照患者意愿分成实验组和对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05）

   对照组进行常规整体护理；实验组在对照组基础上采用临床护理路径，具体内容如下：（1）住院第1日对患者病情变化情况进行严密观察，尤其是患者的心电图，同时还需要为介入治疗做好准备工作，对患者进行适当的心理护理，避免情绪产生较大的波动，这样也能促进整体护理效果的提升。（2）住院第2日向患者讲解介入治疗的具体过程及目的，还有术后应该要注意的事项以及体位。同时还需要在手术完成后对患者进行术后护理，尤其是对于存在低血压反应、心律失常等反应的患者，一定要对其各项生命体征进行严密观察；此外，对手术切口需要进行包扎处理，并且观察患者切口情况，避免出现出血、渗血以及皮下血肿等现象。（3）住院3～5日时，继续对患者的各项生命体征进行观察，同时做好手术切口护理，并且向患者讲解在介入治疗后需要注意的事项。（4）住院第6日向患者交代出院后的注意事项、用药方法，同时还需要为患者制定出良好的饮食及运动健康指导，以此来确保手术效果。

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2020年05月10日至2020年5月15 日 收集资料，选题拟题；

2020年5月16至2020年5月23日  整理资料, 开题报告；

2020年05月24至2020年06月1日  撰写初稿，修改初稿；

2020年06月  提交终稿，终稿定稿。