多学科协作在全髋关节置换术后恐动症患者中的推广思考

本文是一篇护理论文，笔者认为未来可开展多地区多中心的干预研究，增大样本数量，结局指标随访时间延长至术后6月到术后1年，明确其中远期效果。
1前言
1.1研究背景
中老年人髋关节伴有不同程度的退行性病变和骨质疏松，其主要原因是高龄、肥胖、创伤、坏死及炎症等，表现为患肢疼痛麻木，日常活动受限，严重者不能正常行走。严重的骨关节炎保守治疗效果差，需行全髋关节置换手术。同时严重的骨质疏松导致髋部骨密度下降容易导致老年人发生髋部骨折。据报道髋部骨折保守治疗病死率高达34%，而手术治疗病死率为17.5%。此外近年来，由于手术技术不断成熟、麻醉风险逐渐降低、护理质量的不断提升以及医用生物材料应用的快速发展，手术治疗是严重的股骨头坏死及髋部骨折的首选。全髋关节置换已成为临床常用的治疗方法，目前全球每年行全髋关节置换手术超过100万病例，并在不断增加。

1.1.1全髋关节置换术与恐动症
全髋关节置换术（total hip arthroplasty,tha）是帮助重型股骨头缺血性坏死、髋部及股骨颈骨折、各类型髋骨关节炎、类风湿性关节炎及陈旧性感染性疾病等患者缓解疼痛、恢复髋关节功能并提高生活质量的手术方式。术后可明显改善病痛程度，改善髋关节功能，长期疗效确切，但术后高程度疼痛及心理因素刺激导致患者恐惧康复锻炼，手术效果受限，使康复周期延长。
恐动症（kinesiophobia）最早根据恐惧-运动-回避模型产生，crombez等于1999年指出与疼痛相关的恐惧（对疼痛/身体活动/（再）伤害的恐惧）可能比疼痛本身更具有致残性。reneman等随后提出其实质是指个体对身体运动和活动的过度、不合理和轻率的恐惧，导致他们容易遭受痛苦的伤害或再伤害，此时个体会变得对疼痛尤为敏感，避免从事与再伤害有关的运动或活动，最终将导致机体的制动废用，影响个体康复功能锻炼及预后。起初多见于腰背部疼痛、心脏疾病等慢性病患者，后被广泛应用在患者手术后对运动的恐惧的评估。有研究证实，恐动症与髋关节术后患者不良功能结局之间存在相关性。然而国内研究恐动症还在初期，相关试验研究结果尚少，大多数在腰椎间盘突出症、膝关节置换术、老年人骨质疏松及骨折等慢性病方面。
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1.2研究目的及意义
1.2.1研究目的
（1）制定全髋关节置换术后恐动症患者的多学科协作护理的干预方案；（2）评价此方案对该群体的髋关节疼痛、恐动、焦虑、髋关节功能、住院天数等方面的作用。
1.2.2研究意义
（1）明确多学科协作干预在全髋关节置换术后恐动症患者的康复锻炼，重建功能中的可操作性和可发展性。（2）探索多学科协作对全髋关节置换术后恐动症患者的影响，为该群体的护理提供一定的临床参考价值。
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2对象与方法
2.1研究对象
选取2020年9月至2021年9月广西壮族自治区百色市某三甲医院骨科行全髋关节置换术的患者为研究对象，其中2020年9月至2021年3月患者为对照组，2021年4月至2021年9月患者为观察组。
2.1.1纳入标准
（1）初次行全髋关节置换术者；（2）术后12小时内经恐动症量表评测＞37分；（3）病情稳定；（4）自愿入组并知情同意。
2.1.2排除标准
（1）无法正常沟通交流；（2）随访时间内二次手术；（3）中途要求退出或失访者。
2.1.3样本量
使用两样本均数比较的方法n1=n2=2[(tα/2+tβ)s/δ]2来确定研究应有的样本人数，使用双侧检验标准，α为0.05，β为0.1，观察组与对照组样本量之比为1，参考预实验结果中观察组与对照组出院当日恐动症量表得分分别为42.50±4.90和45.60±5.60，得到观察组与对照组各为61例，再考虑存在10%的失访率，对照组和观察组各68例，总样本为136例。
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2.2研究工具
（1）一般资料调查表：该调查表由研究者查阅文献，综合相关专家意见后自行设计，包括患者性别、民族、年龄、文化水平、居住地、婚姻状况、患病年限等资料。
（2）恐动症评分量表：是由kori编制的量表，用于评估慢性疼痛患者恐动症状况，该量表共计17个条目，每个条目含从1分（非常不同意）到4分（非常同意）4个分值，各条目相加总分为17～68分，＞37分即可诊断为恐动症，得分越高代表恐动水平越高。该量表的cronbachα系数为0.778，现已被广泛应用于评估运动恐惧。
（3）髋关节功能评分量表（harris hip score,hhs）：是harris wh等在1969年提出的国际通用的髋关节功能评定指标，用于评价髋关节功能和关节置换的效果，该量表的cronbachα系数为0.811～0.904，现已发展成为国内外评估髋关节功能最标准的评估方法。主要从术后疼痛程度、功能、步态、行走时是否需要辅助器具、行走距离、有无畸形、活动范围7个部分进行评价。日常活动能力和步态占47分，疼痛占44分，关节活动占5分，关节无畸形占4分。总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，低于70分为差。
（4）疼痛数字评分表（numerical rating scale,nrs）：该评分表包括11个数字，0为无痛，10为最剧烈疼痛，数字越大代表疼痛程度越重，≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。
（5）焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,sas）：由zung于1971年编制，本量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为四级评分，其中15个为正向评分，5个为反向评分。该量表的cronbachα系数为0.790，适用于具有焦虑症状的成年人，具有广泛的应用性，所以近年来sas是咨询门诊中了解焦虑症状的自评工具。焦虑总分低于50分者为正常；50～60者为轻度，61～70者是中度，70以上者是重度焦虑。
（6）其他指标：住院天数、术后感染、关节脱位等并发症的发生率。
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3结果
3.1两组tha术后恐动症患者的一般资料

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3.2两组tha术后恐动症患者tsk的比较

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3.3两组tha术后恐动症患者髋关节nrs疼痛的比较

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4讨论
4.1 tha术后恐动症患者一般资料的讨论
研究中全髋关节置换术后恐动症患者的年龄在23-74岁，平均年龄为54.11±11.18岁，研究中处于46-60岁、61-74岁的患者比例较高为44.9%、31.5%。这是由于行髋关节置换术的患者一般年龄偏大，同时有研究表明行关节置换的患者年龄越大越容易发生恐动。这解释了研究中已婚患者的比例相对较多，约占93.7%。研究中男性患者数量较多，占比总人数78.0%，这是由于行全髋关节置换术的人群中男性更多。其原因首先是农村多以种植农作物为主，男性体力优于女性，因此承担了较大部分的重体力劳动，长期的肌肉骨骼疲劳受损，容易导致受伤。其次男性饮酒较为普遍，尤其在桂西地区少数民族聚集地，且多为农家自酿的米酒、黄酒等，此类酒饮未经正规工艺处理，杂质较多，过量饮用后发展成为股骨头坏死。课题选取的研究对象，是来自广西壮族自治区百色市的一所三甲医院骨科，地处桂滇黔三省交界处，是众多少数民族的聚集地，以壮族人数居多，所以研究中壮族患者占总人数的64.6%。

研究中大多数患者的职业为农民，占比89.0%，仅有一小部分的患者从事教师、工人等职业技术人员的工作。研究对象整体学历水平较低，初中及小学以下占74.80%，与研究对象多来源于农村地区有关。研究中64.6%的患者目前居住地为农村，35.4%的患者居住地为城镇。患者的医疗付费方式中城乡居民医疗保险占60.6%，城镇职工医疗保险占26.8%，自费占比12.6%。分析原因可能与桂西地区地处贵州云南广西三省交界处，位置偏远，地广人稀，经济发展状况和教育水平相对滞后，所以就医患者多以居住在农村、低文化程度的农民为主。

4.2多学科协作有利于降低tha恐动症患者的恐动程度

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5结论
多学科协作干预在全髋关节置换术后发生恐动的患者，相较于常规护理措施而言，可有效降低研究对象的恐动程度、减缓髋关节的疼痛水平、改善不良焦虑心理，改善髋关节功能。
参考文献（略）